IOEPA 28/12/2018 -Fl. 46 -Diário Oficial -Imprensa Oficial do Estado do Pará
46 DIÁRIO OFICIAL Nº 33769
Sexta-feira, 28 DE DEZEMBRO DE 2018
CIDADE ____________________________ UF______ CEP_______________________
NOME ______________________________________________________________
RUA _________________________________ Nº. ____________________________
COMPLEMENTO _________________________________________________________
BAIRRO ____________________________ FONE ______________________________
CIDADE ____________________________ UF______ CEP_______________________
02. EM CASO DE URGÊNCIA, CITE 02 DUAS PESSOAS PARA CONTATO:
NOME ______________________________________________________________
RUA _________________________________Nº. ____________________________
COMPLEMENTO _________________________________________________________
BAIRRO ____________________________ FONE _____________________________
CIDADE ____________________________ UF______ CEP_______________________
NOME ______________________________________________________________
RUA _________________________________ Nº. ____________________________
COMPLEMENTO _________________________________________________________
BAIRRO ____________________________ FONE _____________________________
CIDADE ____________________________ UF______ CEP_______________________
03. CITE O NOME DOS CLUBES OU ASSOCIAÇÕES QUE VOCÊ SEJA SÓCIO OU QUE FREQUENTA
REGULARMENTE:
______________________________________________________________________________
04. VOCÊ JÁ FEZ OU FAZ USO HABITUAL DE BEBIDAS ALCOÓLICAS OU POSSUI QUALQUER OUTRO
VÍCIO OU DEPENDÊNCIA?
SIM ( )
NÃO ( )
CASO AFIRMATIVO FORNEÇA DETALHES _____________________________
06. PRESTA ALGUM SERVIÇO VOLUNTÁRIO?
SIM ( )
NÃO ( )
SE AFIRMATIVO ONDE? ________________________________________________
PERÍODO________/________/________ A ________/__________/________
VII - SITUAÇÃO FAMILIAR
01. COM QUEM VOCÊ RESIDE:
( ) SOZINHO(a)
( ) COM OS PAIS
( ) COM ESPOSO(a)
( ) COM COMPANHEIRO(a)
( ) COM FILHO(a)
( ) COM AMIGO
CITAR OS MOTIVOS: __________________________________________________
02. SEU SALÁRIO ATUAL ADVÉM DE MAIS DE UMA FONTE DE RENDA?
SIM ( )
NÃO ( )
03. QUANTO É O SEU SALÁRIO? _________________________________________
04. QUANTO É A SUA RENDA FAMILIAR? __________________________________
05. QUANTAS PESSOAS CONTRIBUEM? __________________________________
06. SUA RESIDÊNCIA É:
( ) PRÓPRIA
( ) CEDIDA
( ) ALUGADA
(
)
OUTROS
(
especificar)
_______________________
07. POSSUI VEÍCULO AUTOMOTOR?
( ) SIM ( ) NÃO
EM CASO AFIRMATIVO, FORNEÇA MARCA ______________________________
MODELO ____________________ PLACA _______________ ANO _____________
08. CITAR O NOME DE SEUS DEPENDENTES:
NOME
PARENTESCO
CORRIDAS
( ) SIM ( ) NÃO
GINÁSTICA PESADA
( ) SIM ( ) NÃO
CAMINHADAS LONGAS
( ) SIM ( ) NÃO
ARTES MARCIAIS OU DEFESA PESSOAL ( ) SIM ( ) NÃO
OUTRAS MODALIDADES ESPORTIVAS QUE EXIJAM ESFORÇO FÍSICO (especificar) _____________
___________________________________________
14. TIPO SANGUÍNEO__________________ FATOR RH ______________________
VIII - INFORMAÇÕES PESSOAIS
FALA OUTRO IDIOMA? _______ QUAL? _____________________________
FALE LIVREMENTE SOBRE VOCÊ: _____________________________________________
(NOME) _______________________________________________________,
DECLARO QUE AS RESPOSTAS FORNECIDAS NESTE QUESTIONÁRIO SÃO A EXPRESSÃO DA
VERDADE.
____________________, _____ de ____________ de ____________.
_________________________________________
ASSINATURA
NASCIMENTO
09. VOCÊ JÁ SOFREU OU SOFRE DE:
DISTÚRBIOS MENTAIS OU NERVOSOS SIM (
)
NÃO ( )
MOLÉSTIA INFECTO-CONTAGIOSA
SIM (
)
NÃO ( )
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
SIM (
)
NÃO ( )
OUTROS TIPOS DE DOENÇA
SIM (
)
NÃO ( )
EM CASO AFIRMATIVO:
TOMA REMÉDIO CONTROLADO
SIM (
)
NÃO ( )
QUAL? ______________________________________________________________
EXPLIQUE DETALHADAMENTE O QUE VOCÊ SABE SOBRE A DOENÇA: _______________________
10. ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA JÁ SOFREU OU SOFRE DE:
DISTÚRBIOS MENTAIS OU NERVOSOS
SIM (
)
NÃO ( )
MOLÉSTIA INFECTO-CONTAGIOSA
SIM (
)
NÃO ( )
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
SIM (
)
NÃO ( )
OUTROS TIPOS DE DOENÇA
SIM (
)
NÃO ( )
CASO AFIRMATIVO, EXPLIQUE DETALHADAMENTE SOBRE A DOENÇA E O GRAU DE PARENTESCO:
______________________________________________________________________________
______________________________________
11. VOCÊ JÁ FOI INTERNADO EM HOSPITAL?
( ) SIM ( ) NÃO
CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHADAMENTE:
NOME DO HOSPITAL _______________________________________________
MOTIVO DO INTERNAMENTO OU NOME DA DOENÇA ____________________
_________________________________________________________________
PERÍODO DE INTERNAMENTO ____/_____/_____ A ____/_____/______
CIDADE _____________________________________________ UF___________
12. TEM ALGUMA RESTRIÇÃO FÍSICA? ________ QUAL? ______________ ___________________
_________________________________________________
13. VOCÊ TEM ALGUM DISTÚRBIO DE SAÚDE QUE O LIMITE QUANTO A PRÁTICA DE:
GINÁSTICA
( ) SIM ( ) NÃO
NATAÇÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Protocolo: 396593