TJSP 06/05/2011 -Fl. 368 -Caderno 4 - Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte III -Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: Sexta-feira, 6 de Maio de 2011
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte III
São Paulo, Ano IV - Edição 947
368
clínicos ou cirúrgicos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento a todas as doenças relacionadas na
CID-10 (cláusula 5.2.), prevendo, ainda, cobertura para toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (cláusula 5.2.1.4).
Assim sendo, a cobertura restrita somente aos procedimentos de internação e cirurgia, sem o fornecimento de todos os materiais
a serem usados no ato cirúrgico, incluindo o “kit de mosaicoplastia”, expressamente solicitado pelo médico assistente do autor,
mostra-se ineficaz, na medida em que inviabiliza ou dificulta o próprio procedimento cirúrgico, devendo, portanto, ser rechaçada.
Sendo assim, o plano privado de assistência à saúde que permite a cobertura de cirurgia para tratamento das doenças
catalogadas na CID-10 não pode limitar o fornecimento daquilo que é essencial para a própria finalidade cirúrgica. Nem se
alegue o fato de ser importado o material cuja cobertura foi negada pela parte ré. Tal tese não prospera porque, não havendo
informações nos autos da existência de correspondente nacional para o “kit de mosaicoplastia” de que necessita o autor e não
se tratando de dispositivo experimental, deve ser custeado pela ré quando, tal como no caso sub judice, essencial ao ato
cirúrgico e imprescindível para o tratamento da saúde do autor. Sobre a cobertura de material essencial e inerente ao ato
cirúrgico, ainda que importado, assim se manifesta nossa jurisprudência: “PLANO DE SAÚDE - Reembolso de despesas médicohospitalares - Implantação de “stent” com a utilização de medicamento importado (“stent farmacológico”) - Recusa da seguradora
- Inadmissibilidade Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da cláusula excludente de cobertura
Imprescindibilidade da utilização desse instrumento importado para o sucesso da intervenção cirúrgica - Recurso não provido.”
(TJSP, Apelação com revisão nº. 9103235-49.2008.8.26.0000, 6ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Encinas Manfré, j.
12/02/2009). “Plano de saúde. Negativa em custear o medicamento a ser colocado juntamente com o stent a ser implantado no
momento da realização da cirurgia, sob o argumento de se tratar de medicamento importado sem cobertura contratual.
Procedimento cirúrgico com cobertura contratual. Contrato de adesão. Aplicação dos artigos 46, 47, 51, IV, e § Io II e II e 54, §
4o, todos do CDC. Sentença reformada. Recurso provido.” (TJSP, Apelação com revisão nº. 9282471-58.2008.8.26.0000, 8ª
Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Caetano Lagrasta, j. 16/09/2009). Tampouco prospera a tese da requerida de que o “kit de
mosaicoplastia” não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde que constitui a referência básica para a
cobertura mínima obrigatória, previsto na Resolução 167 da Agência Nacional de Saúde. Tratando-se mencionado kit de material
a ser utilizado em ato cirúrgico e não de procedimento autônomo, não há que se falar na aplicação da mencionada norma
infralegal. Destarte, não assiste razão à requerida quanto à alegação de que o plano privado de assistência à saúde do qual é
beneficiário o autor não cobre o “kit de mosaicoplastia”, sendo abusiva sua recusa em fornecer o aparato, pois essencial e
indispensável à cirurgia do autor, sendo, pois, procedente o pedido para que a ré seja condenada a custear tal material. Também
deve ser acolhido o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais experimentados pelo autor.
Leciona a melhor doutrina que o dano moral causa na vítima sensações negativas de ordem psíquica, tais como dor, tristeza,
amargura, sofrimento, angústia e depressão, em proporções tais que não possam confundir-se com os simples aborrecimentos
e dissabores da vida cotidiana. Por isso, não é todo e qualquer descumprimento de obrigação contratual que faz surgir o dano
moral, passível de reparação pecuniária. No caso sub judice, extreme de dúvidas que a conduta ilícita da ré, consistente na
negativa de cobertura para material essencial à realização de cirurgia, trouxe sofrimento e abalo psíquico ao autor, que, em
razão da própria doença, já vivenciava situação delicada. Logo, em nada se assemelha tal experiência aos meros aborrecimentos
e dissabores da vida cotidiana. Anoto que os danos morais aqui apontados são daqueles que emergem “in re ipsa”, isto é,
aqueles cuja existência se presume de modo absoluto e que, por certo, dispensam a comprovação da dor, do sofrimento, da
angústia e da desolação, sendo “da natureza das coisas” que o sofrimento impingido era indiscutível. Como cediço, essa espécie
de dano prescinde de comprovação objetiva, pois brota do próprio fato lesivo, daí porque recebe a denominação de dano in re
ipsa. Trata-se de reparar o desconforto moral que constrange e entristece, bem como afeta, com maior ou menor intensidade, o
psiquismo. O entendimento aqui exposto encontra guarida em sólida jurisprudência. Nesse sentido: “Indenização - Dano moral
- Seguro - Saúde. Acometido de um tumor cerebral maligno, o recorrente viu a seguradora recusar-se a custear as despesas de
cirurgia de emergência que o extirpou, ao fundamento de que tal doença não fora informada na declaração de saúde quando da
assinatura da proposta de seguro de assistência à saúde. Só conseguiu seu intento em juízo, mediante a concessão de
antecipação de tutela para o pagamento dos custos médicos e hospitalares decorrentes da cirurgia e o reembolso do que
despendido em tratamento quimioterápico. Porém pleiteava, em sede do especial, a indenização pelos danos morais negada
pelo Tribunal a quo. A Turma, então, ao reiterar os precedentes da jurisprudência deste Superior Tribunal, deu provimento ao
recurso, por entender que a recusa indevida à cobertura é sim causa de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica
e de angústia do segurado, já em estado de dor, abalo psicológico e saúde debilitada. Anotou-se não ser necessário demonstrar
a existência de tal dano porque esse decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação (in re ipsa). Ao final,
fixou a indenização devida àquele título em cinquenta mil reais. Precedentes citados: REsp 657.717-RJ, DJ 12.12.2005; REsp
341.528-MA, DJ 09.05.2005 e REsp 402.457-RO, DJ 05.05.2003, Ag 661.853-SP, DJ 23.05.2005).” (grifei) (STJ, REsp 880.035PR, Rel. Min. Jorge Scartezzini, julgado em 21.11.2006). Assim, bem caracterizado o dano moral, resta a tarefa de quantificar a
indenização correspondente. Embora tormentosa a questão relativa ao seu quantum, comungo do entendimento consagrado
pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a indenização por dano moral deve ser fixada em termos razoáveis, em
patamar tal que não constitua enriquecimento sem causa do ofendido, nem, tampouco, seja insignificante a ponto de incentivar
o ofensor na reiteração da prática do ato ilícito. Em vista disto e sopesando, também, a doença que acometia o autor, o período
de tempo transcorrido entre a data da negativa de cobertura (abril de 2009) e a data da propositura da ação (março de 2010), a
informação de que 07 dias após a obtenção da decisão liminar autorizadora da cirurgia o autor não havia adotado as providências
que lhe cabiam para a realização do ato cirúrgico (documento a fls. 68), bem como as condições socieconômicas e culturais dos
envolvidos, fixo em R$2.000,00 (dois mil reais) o montante da indenização a ser paga pela empresa ré ao autor como reparação
pelos danos morais experimentados por este. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial
desta ação movida por JOSÉ ROBERTO ALVARES em face de BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITAL
LTDA. para: condenar a ré custear o “kit de mosaicoplastia” de que necessita o autor para o sucesso de sua cirurgia no joelho
esquerdo, confirmando, assim, a decisão liminar de fls. 32 que antecipou parcialmente os efeitos da tutela pretendida; condenar
a ré a pagar ao autor o montante de R$2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização pelos danos morais por este
experimentados, valor este que deverá ser atualizado monetariamente pelos índices previstos na Tabela Prática divulgada pelo
E. Tribunal de Justiça de São Paulo desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% a.m desde a data da
citação (08/04/2010). Tendo em vista que o autor decai de parte ínfima de seus pedidos, condeno a empresa ré ao pagamento
das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte autora, que fixo, desde já, consoante a
norma do artigo 20, §4º, do Código de Processo Civil, em R$800,00 (oitocentos reais). P.R.I.C. SFS, 30 de abril de 2011.
ANDREA COPPOLA BRIÃO JUÍZA SUBSTITUTA CÁLCULO DO PREPARO - VALOR DA CONDEN(AÇÃO) = R$ 2.800,00 *Valor singelo: mínimo de 5 UFESPs: R$ 87,25 - Porte de Remessa: R$ 25,00, POR VOLUME: (guia FDTJESP, cód. 110-4) Banco Nossa Caixa - Cálculo do preparo - Prov. 577/97 - CGJ Mês: abril/2010 - Valor singelo:..........R$ 87,25 - Valor corrigido:........
R$ 87,25 - Porte de remessa:...R$ 25,00 - 1 VOLUME - O escrivão - ADV SILVANIO AMELIO MARQUES OAB/SP 293188 - ADV
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