TJPA 27/04/2021 -Fl. 1539 -Diário da Justiça -Tribunal de Justiça do Estado do Pará
TJPA - DIÁRIO DA JUSTIÇA - Edição nº 7128/2021 - Terça-feira, 27 de Abril de 2021
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circunst?ncias, ? limitado aos pre?os e tabelas efetivamente contratados com o plano de sa?de, ? luz do
art. 12, VI, da Lei 9.656/98, n?o sendo abusiva cl?usula contratual que preveja tal restri??o. 3. Agravo
interno a que se nega provimento. (AgInt no AgRg no Recurso Especial n? 1.567.310/MS (2015/01118587), 4? Turma do STJ, Rel. L?zaro Guimar?es. DJe 12.12.2017). (grifos acrescidos) STJ-0922413)
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. A??O DE COBRAN?A. ATENDIMENTO M?DICO DE
EMERG?NCIA. DENUNCIA??O DA LIDE. PLANO DE SA?DE. COBERTURA. PROVIMENTO. 1. A
jurisprud?ncia do STJ firmou-se no de que sentido de que a cobertura de procedimento fora da rede
credenciada pelo plano de sa?de somente ? poss?vel em casos excepcionais, tais como emerg?ncia,
inexist?ncia de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o
paciente, urg?ncia da interna??o etc. 2. Recurso especial conhecido e provido. (Recurso Especial n?
1.542.226/SP (2015/0160626-9), STJ, Rel. Nancy Andrighi. DJe 31.10.2017). (grifos acrescidos) TJES0048357) AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SA?DE - REALIZA??O DE PROCEDIMENTO
FORA DA REDE DE COBERTURA - AUS?NCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO PERTECENTES AOS
QUADROS DO PLANO DE SA?DE - VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM - ABUSO DE DIREITO REQUISITOS DA LIMINAR - RECURSO IMPROVIDO. 1. O Plano de Sa?de n?o ? obrigado a custear
tratamento m?dico fora de sua rede credenciada, exceto naquelas hip?teses em que o benefici?rio
apresente mol?stia objeto de cobertura legal e contratual, por?m, o plano de sa?de n?o ofere?a rede
capacitada para o atendimento, seja ela de unidades hospitalares ou profissionais m?dicos. Em casos em
que o paciente opta pela escolha de profissional fora da rede credenciada, a solu??o que entendo
adequada ? o reembolso da quantia que o plano pagaria para um m?dico da sua rede. Isso porque, a
escolha de profissional liberal particular ? opcional e fica a cargo do consumidor que ter? que arcar com os
custos financeiros excedentes. 2. No caso dos autos, o paciente, portador de esp?cie rara de c?ncer,
quando atendido por profissional oncologista, integrante da rede credenciada do Plano de Sa?de, foi
direcionado a m?dico que n?o pertence a rede credenciada, ante raridade e complexidade da sua doen?a
aliada a aus?ncia de capacita??o t?cnica do profissional credenciado. 3. O plano de sa?de esteve ciente e
acompanhou toda a evolu??o cl?nica do paciente e, inclusive, a circunst?ncia de ser assistido por
profissional n?o pertencente aos seus quadros, contudo, n?o expressou discord?ncia, e, tampouco,
indicou profissional habilitado para o seu tratamento. 4. No contexto da evolu??o da doen?a e do
tratamento que j? vinha sendo ministrado ao paciente com a ci?ncia do Plano de Sa?de, a negativa de
cobertura e a indica??o absolutamente intempestiva de profissional credenciado constitui conduta
contradit?ria, violadora da boa-f? objetiva, que, de acordo com a Teoria do venire contra factum proprium,
constitui abuso de direito. 5. Estando atendidos os requisitos do artigo 300, do CPC/15 quando da
concess?o da liminar recorrida, aliado ao contexto dos autos, a decis?o deve ser confirmada. 6. Recurso
improvido. (Agravo de Instrumento n? 0016962-71.2016.8.08.0024, 3? C?mara C?vel do TJES, Rel.
Telemaco Antunes de Abreu Filho. j. 25.07.2017, Publ. 04.08.2017). (grifos acrescidos) ??????Sendo
assim, diante da situa??o de emerg?ncia que o autor se encontrava, haja vista a necessidade de
continuidade de tratamento em outro Munic?pio, diante da aus?ncia da possibilidade de realiza??o
completa das sess?es de quimioterapia em Bel?m, deve a parte r? arcar com as despesas do tratamento
m?dico-hospitalar realizadas no hospital r?u. ??????Com rela??o ?s despesas arcadas pela parte autora,
o reembolso deve ser integral, uma vez que se tratou de situa??o de emerg?ncia, n?o tendo a parte r?
indicado rede credenciada apta para realiza??o do tratamento de quimioterapia. ??????? esse o
entendimento da jurisprud?ncia p?tria acerca do tema: TJDFT-0436890) PROCESSO CIVIL.
CONSUMIDOR. COBRAN?A. PLANO DE SA?DE. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS.
PROCEDIMENTO CIR?RGICO. URG?NCIA. REDE N?O CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. 1. Para se
exonerar do dever de ressarcir integralmente as despesas m?dico-hospitalares realizadas fora da rede
credenciada, incumbe ? operadora do plano de sa?de demonstrar que n?o era caso de urg?ncia e que
existiam profissionais de sa?de aptos a realizarem a cirurgia de urg?ncia em sua rede credenciada. 2.
Ainda que se admita a inclus?o de cl?usula limitadora nos contratos de plano de sa?de, por for?a do art.
6?, III, do C?digo de Defesa do Consumidor, a negativa de reembolso integral das despesas m?dicohospitalares n?o pode prosperar quando o plano de sa?de dificulta o acesso ? tabela geral de aux?lios e
n?o informa claramente ao segurado sobre os valores que dever?o ser pagos a t?tulo de reembolso. 3.
Recurso conhecido e provido. (Processo n? 20160710112860 (1065169), 3? Turma C?vel do TJDFT, Rel.
Maria de Lourdes Abreu. j. 16.11.2017, DJe 11.12.2017). (grifos acrescidos) STJ-1128131) RECURSO
ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/73). A??O DE REEMBOLSO. ALEGA??O DE
NEGATIVA DE PRESTA??O JURISDICIONAL. N?O OCORR?NCIA. APLICABILIDADE DO CDC.
INCID?NCIA DO ENUNCIADO N? 469/STJ. LEGITIMIDADE ATIVA E IN?PCIA DA PETI??O INICIAL.
REVIS?O DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCID?NCIA DO ENUNCIADO N? 7/STJ. REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO M?DICO EM CL?NICA N?O CONVENIADA.