TRF3 16/03/2016 -Fl. 688 -Publicações Judiciais II - JEF -Tribunal Regional Federal 3ª Região
realizada neste Fórum do Juizado Especial Federal, sito a Rua Santa Terezinha, 787, Centro, CEP 16901-006, Andradina/SP, bem como
o intimo a entregar o laudo pericial no prazo de 15 (quinze) dias a contar da data da perícia realizada.
Intime-se o(a) autor(a), na pessoa de seu patrono, para comparecer no endereço supramencionado, na data e horário estabelecidos,
munido de todos os exames, atestados e documentos que entender pertinentes para auxílio do Sr. Perito.
Ficam deferidos os quesitos que seguem:
QUESITOS ÚNICOS - V. 1.2 - LAUDO PERICIAL - 23/11/2015
PROCESSO Nº:
PARTE AUTORA:
1. Dados da parte autora:
- Idade:
- Sexo:
- Escolaridade:
- Exame (anamnese):
1.1 Qual o histórico profissional da parte autora ? Indicar as funções exercidas.
2. Quais são as queixas da parte autora?
3. Quais os exames apresentados (indicar a data de realização e a síntese do resultado)?
4. O que foi apurado no exame físico/clínico?
5. Existe correlação entre os sintomas referidos pela parte autora e os achados do exame clínico e/ou complementar?
6. A moléstia porventura existente está evoluindo (piorando), regredindo (melhorando) ou está estabilizada?
7. Comparando a parte autora com uma pessoa saudável, da mesma idade e sexo, esclarecer se sofre restrições em decorrência da
moléstia. Especifique em detalhes quais são as restrições.
8. Existe possibilidade de cura, controle ou minoração dos efeitos de tal moléstia? Prestar esclarecimentos.
9. A parte autora necessita de cuidados médicos e/ou utilização de medicamentos de forma constante?
10. A parte autora está seguindo o tratamento que lhe é indicado?
11. Levando-se em consideração o histórico profissional da parte autora, esclarecer se esta, atualmente, pode continuar a exercer tais
atividades. Justificar a resposta.
12. Caso a parte autora não possa atualmente exercer sua atividade, após eventual tratamento médico poderá ela retornar ao seu trabalho
habitual?
13. Não sendo possível o retorno à sua atividade habitual, a parte autora pode ser reabilitada para o exercício de outras atividades
econômicas? Citar exemplos.
14. A parte autora informou se, em algum momento, deixou de exercer o seu trabalho por mais de 15 dias em razão da moléstia
anteriormente mencionada? Informar o período e indicar se apresentou atestado.
15. A parte autora tem condições de realizar atos do cotidiano (ex. higiene, alimentação, vestuário, lazer, etc.)? Prestar esclarecimentos.
16. Em razão da moléstia a parte autora necessita da ajuda, supervisão ou vigilância de terceiros? Esclarecer quais são as necessidades da
parte autora.
17. A parte autora está capaz ou incapaz para os atos da vida civil (ex.: assinar contratos, gerenciar recursos financeiros, etc.)?
18. De acordo com o que foi constatado, a parte autora pode ser enquadrada como:
( ) a) Capaz para o exercício de qualquer trabalho;
( ) b) Capaz para o exercício de seu trabalho, apesar de incapaz para certas atividades.
( ) c) Incapaz para o exercício de certos tipos de trabalho, inclusive o seu.
( ) d) Incapaz para o exercício de qualquer trabalho.
19. Não sendo nenhuma das hipóteses anteriores, descrever qual é o enquadramento da parte autora.
20. Qual o grau de comprometimento da capacidade laborativa da parte autora, em termos gerais e para a sua atividade profissional:
LEVE, MÉDIO ou INTENSO? Esclareça.
21. Qual a data do início da doença a que está acometida a parte autora? Fundamente.
22. Qual a data do início de sua incapacidade? Fundamente (em elementos outros que não a mera declaração do segurado ou data em
que pediu benefício no INSS).
23. Se não houver incapacidade atual, em algum momento a parte autora esteve incapacitada para o exercício do trabalho? Indicar o
período.
24. A doença da parte autora pode ser enquadrada na lista de doenças que dispensam carência ? (tuberculose ativa; hanseníase;
alienação mental; neoplasia maligna; cegueira, paralisia irreversível e incapacitante; cardiopatia grave; doença de Parkinson;
espondiloartrose anquilosante; nefropatia grave; estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); síndrome da deficiência
imunológica adquirida - Aids; contaminação por radiação; hepatopatia grave)
25. Prestar outros esclarecimentos sobre o que foi constatado.
PARA OS CASOS EM QUE HOUVE ACIDENTE, PREENCHER OS QUESITOS ABAIXO
26. As lesões, sequelas ou doenças de que se diz o(a) periciando(a) portador(a) são decorrentes de doença profissional, doença do
trabalho ou acidente de trabalho ?
27. As lesões são decorrentes de acidente de outra natureza (diverso de acidente de trabalho) ?
28. Caso já consolidadas as lesões do periciando, restaram sequelas que implicam redução da capacidade para o trabalho que
habitualmente exercia, ou necessidade de maior esforço ?
29. Em caso afirmativo, o grau da redução da capacidade laboral ou do aumento de esforço é INSIGNIFICANTE, LEVE ou MÉDIO
DIÁRIO ELETRÔNICO DA JUSTIÇA FEDERAL DA 3ª REGIÃO
Data de Divulgação: 16/03/2016 688/1194